#136 – Fertilitetsdebat i Politiken

 

Politiken har efterhånden afviklet sig til at være på niveau med Ekstra Bladet. Det har jeg eksemplificeret mange gange før i relation til dopingdebatten.

Aviser skal sælges, der skal reklameindtægter ind, og Politiken giver efterhånden spalteplads til alt der kan provokere lidt og give en skyttegravskrig, virtuel mudderkastning hvor mænd kan råbe af kvinder og kvinder kan råbe af mænd og alle kan være sure på hinanden og få bekræftet fordomme. Det er masser af god trafik og dermed indtægter.

Livet er alt for kort til at sidde og gøre nogen indsats i at Mythbuste fra start til slut alle de myter og halve sandheder folk udisciplineret kaster omkring sig. Så skulle man ikke bestille andet. Jeg bemærkede dog tidligere i dag  nogle kvinder dele på FB et link til et indlæg af Hye Secher Marcussen, cand.soc og Tanja Kjeldgaard, cand.public som hedder “Kunne danske mænd måske lægge kondomforagten på hylden?”, med introen “Lad os tage en kritisk præventionsdebat på de danske lagner – skal kvinder altid bære præventionsbyrden?” Link her: http://politiken.dk/debat/kroniken/ECE2366001/kunne-danske-maend-maaske-laegge-kondomforagten-paa-hylden/

Jeg skimmede den kort, hurtigt forbi meningstilkendegivelser og hverdagsopfattelser og strøtanker indtil jeg stødte på dette udsagn:

I dag er det snart et halvt århundrede siden, p-pillen til kvinder blev lanceret. Derfor er det vel legitimt at spørge: Hvor er efterspørgslen på p-pillen til mænd, og hvad venter vi på?

»Hvad findes der egentlig af præventionsformer til mænd, ud over kondom?«, spurgte en mandlig bekendt, efter at han havde hørt om vores frustrationer omkring hormonel prævention til kvinder. Jeg, Tanja, tog en dyb indånding – burde det ikke være dig, der vidste noget om dét, tænkte jeg – og forklarede ham så, hvad jeg vidste.

At en lægestuderende for nogle år tilbage fortalte, at det er en offentlig hemmelighed i lægevidenskabelige kredse, at den største udfordring ved at udvikle og lancere prævention til mænd, ikke var viden.

Derimod begrundede han fraværet af (hormonel) prævention til mænd med, at mænd ganske simpelt følte, at deres maskulinitet og deres seksuelle præstationsevne blev påvirket negativt alene af tanken om at benytte prævention.

Det var noget af en påstand. Deres kilde? En “lægestuderende” “for nogle år tilbage”, “offentlig hemmelighed i lægevidenskabelige kredse”. Fundamentalt set er skitseringen af vilje  eller evne så trivielt korrekt. Skyldes en “p-pille til mænd” at man ikke VIL forske og opdage den, eller skyldes det at man ikke KAN? Nuvel, der skal til tider vilje til før evne afsløres, men distinktionen er reel nok.  Ifølge denne kilde, der tilsyneladende er så pålidelig og den offentlige hemmelighed så offentlig at det skal være den eneste henvisning til dette udsagn, så er det ikke fordi man ikke  kan, men fordi man ikke vil.  Jeg tilstræber vedvarende at præsentere sandheden her på bloggen – så tæt man kommer den – og det er indlysende at der nok skal være én eller anden form for sandhed i deres udsagn om at det ville påvirke mandens maskulinitet/præstationsevne. Fx  bryder de færreste mænd sig om vasektomi (som i øvrigt ikke altid er reversibel). Så selvfølgelig spiller kultur og “populære” terapier også ind i væsentligt omfang. Men ser vi nærmere på deres udsagn, så holder det simpelthen ikke i byretten.

Faktum er, at man HAR prøvet “p-pillen” til mænd. Det er testosteronindsprøjtninger i terapeutiske erstatningsdoser. Og faktum er også, at det ikke virker særligt godt. Infertilitetsraten (der i denne kontekst ville være en god ting) er kun omtrent 50% hos folk på testosteronerstatningsterapi. Sammenlign så dette med præventionstilbud til kvinder. Ville man bruge spiral, stav eller p-pille hvis den kun virkede hos hver anden kvinde (uden at øvrige bivirkninger udeblev af den grund)? Svaret er selvfølgelig nej.

Lidt evidens angående suppression af fertilitet som følge af testosteronadministration. Sammenlign dette med tiden det tager før præventionsterapier til kvinder virker.

 

Kaplan-Meier observed suppression plots showing the proportion of men who suppressed their sperm concentration to 1 million/ml. The number of men (n) remaining at 0, 2, 4, and 6 months are shown below. CI, Confidence interval.

Liu PY, Swerdloff RS, Anawalt BD, et al. Determinants of the rate and extent of spermatogenic suppression during hormonal male contraception: an integrated analysis. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1774-83. Determinants of the Rate and Extent of Spermatogenic Suppression during Hormonal Male Contraception: An Integrated Analysis

CONTEXT: Male hormonal contraceptive methods require effective suppression of sperm output.
OBJECTIVE: The objective of the study was to define the covariables that influence the rate and extent of suppression of spermatogenesis to a level shown in previous World Health Organization-sponsored studies to be sufficient for contraceptive purposes (< or =1 million/ml).
DESIGN: This was an integrated analysis of all published male hormonal contraceptive studies of at least 3 months’ treatment duration.
SETTING: Deidentified individual subject data were provided by investigators of 30 studies published between 1990 and 2006.
PARTICIPANTS: A total of 1756 healthy men (by physical, blood, and semen exam) aged 18-51 yr of predominantly Caucasian (two thirds) or Asian (one third) descent were studied. This represents about 85% of all the published data.
INTERVENTION(S): Men were treated with different preparations of testosterone, with or without various progestins.
MAIN OUTCOME MEASURE: Semen analysis was the main measure.
RESULTS: Progestin coadministration increased both the rate and extent of suppression. Caucasian men suppressed sperm output faster initially but ultimately to a less complete extent than did non-Caucasians. Younger age and lower initial blood testosterone or sperm concentration were also associated with faster suppression, but the independent effect sizes for age and baseline testicular function were relatively small.
CONCLUSION: Male hormonal contraceptives can be practically applied to a wide range of men but require coadministration of an androgen with a second agent (i.e. progestin) for earlier and more complete suppression of sperm output. Whereas considerable progress has been made toward defining clinically effective combinations, further optimization of androgen-progestin treatment regimens is still required.

 

Plot of suppression (left panel) and recovery (right panel) of sperm output from WHO studies #85921 and #89903 including ∼14 000 semen samples from men in 16 centres and 10 countries. Data-points represent mean and SE (error bar) of semen samples grouped within weeks with between six and 383 samples per time-point. Note cube-root scale on y-axis. For suppression, the smooth line is the two-parameter, single term exponential decay function plotted to fit the data by non-linear regression. For recovery, the smooth line is the three-parameter sigmoidal curve plotted to fit the data by non-linear regression.

Ly LP, Liu PY, Handelsman DJ. Rates of suppression and recovery of human sperm output in testosterone-based hormonal contraceptive regimens. Hum Reprod 2005;20(6):1733-40. http://humrep.oxfordjournals.org/content/20/6/1733.long

BACKGROUND: Practical hormonal male contraceptive regimens are likely to have delayed onset and offset of reliable contraception dictated by the length of the spermatogenic cycle and clearance rate of pre-formed sperm from the ductular system. While delayed onset of contraceptive efficacy is an accepted feature of vasectomy, reliable time estimates for a hormonal male contraceptive of time to onset and offset of reliable contraception and of resumption of normal male fertility are required.
METHODS AND RESULTS: We utilized the sperm output data from three male contraceptive efficacy studies to define quantitative estimates of suppression and recovery rates from an androgen alone (testosterone enanthate) and an androgen/progestin (testosterone/depot medroxyprogesterone acetate) study. Using nearly 14,000 semen samples from World Health Organization (WHO) studies #85921 and #89903 with identical protocols, the rate of suppression of sperm output was best modelled as a two-parameter, single exponential decay function with effective half-time to suppression of 5.5 weeks and times of 6.8 weeks to 10 x 10(6)/ml, 8.7 weeks to 5 x 10(6)/ml, 10.0 weeks to 3 x 10(6)/ml and 13.0 weeks to 1 x 10(6)/ml. The rate of recovery using absolute sperm concentration was best modelled as a three-parameter, sigmoidal curve with effective time to reach half of the recovery plateau of 10.5 weeks and times of 9.0 weeks to 3 x 10(6)/ml, 9.9 weeks to 5 x 10(6)/ml, 11.5 weeks to 10 x 10(6)/ml, and 13.6 weeks to 20 x 10(6)/ml. Using relative sperm output, defined as a percentage of the participants’ own baseline, recovery approached an asymptotic plateau of approximately 85% of geometric mean pre-treatment sperm concentration. In the combination androgen/progestin study, suppression rate was significantly faster (effective time to reach half maximal suppression of 3.0 weeks) and recovery significantly slower (effective time to reach half of recovery plateau of 14.7 weeks) and less complete (asymptotic recovery plateau of 43% of baseline) than in the androgen-alone WHO studies.
CONCLUSION: These findings therefore provide large sample estimates of the suppression and recovery rates from an androgen-alone hormonal male contraceptive regimen as a basis for comparison with other second-generation combination androgen/progestin regimens that are the most promising approach to developing practical male hormonal regimens.

Bottomline her er at mænd og kvinder er ikke indrettet ens. Og for nu at vække hele det forudsigelige følelsesregister og ramaskrig, hvis mænd skulle tage “p-piller” ville det svare til at manden skulle tage “ANABOLE STEROIDER”(!!!) For det er testosteron nemlig. Og dét kan samfundet ikke have (den slags smider man faktisk folk i fængsel for i Danmark, eller i hvert fald bøder og plettede attester). Nevermind det, i øvrigt, for det er en ineffektiv terapi. Ikke kun undertrykkes spermproduktionen utilstrækkeligt hos mange, så er testosteronerstatningsterapi som udgangspunkt en livsvarig beslutning. Det kan resultere i apoptose, permanent sterilitet eller utilstrækkelig egenproduktion af testosteron. Føj dertil de øvrige risici forbundet ved langvarig testosteronterapi – acne, kolesterolpåvirkning, evt kardiovaskulær påvirkning,  samt compliance. Oral testosteron er ikke skide effektivt. Så mandens “p-pille” skulle være en intramuskulær injektion. Det er simpelthen HÅBLØST.

Og hvis man virkelig tror det er manglende vilje, så har man ikke begreb om penge. Der ville være BIG $$$$$$ forbundet med opfindelsen af sådan en terapi.

Røverkøb! altså i den omvendte forstand.

Den anden mulighed ville være en FSH antagonist som follistatin.  Der er dog nogle økonomiske forhold omkring denne terapi der kunne opleves som en begrænsning, navnlig prisen på 190 dollars for 20 mikrogram. Hvad skulle en dosering være som præventionsmiddel? Svært at sige, et ballpark gæt er nogle miligram om dagen, flere gange om ugen. Lad os bare sige 2mg om ugen – lidt lavt sat. Det ville være beskedne 19000 dollars om ugen, eller en lille halv million kroner om måneden. Skal vi ikke i ligestillingens navn så aftale, at hvis manden tager follistatinen med dertilhørende bivirkninger, så tager kvinden regningen?

Jeg er meget uinteresseret i den enorme skyttegravskrig af en “ligestillingsdebat” det har været i medierne de sidste år. Langt hen ad vejen er der overvejende tale om udsagn tiltænkt at provokere, subjektive tilkendegivelser, meninger og holdninger, personfornærmelser og angreb, kvinder der hader mænd, mænd der hader kvinder. Det er fuldstændigt absurd hvilken tangent det løber ud ad. Én ting jeg dog ER interesseret i at kommentere i relation til denne debat er for det første fraværet af evidens generelt – det kræver jo en indsats – samt naturvidenskabelig, hård evidens.  Den omgang “hearsay” som Hye og Tanja præsenterer som en offentlig kendt hemmelighed er lige akkurat vand til møllen hos kvinder der måtte være frustrerede over prævention ( med rette! ), men så lede efter en “skyldig”. Den “skyldige” er biologien, kære kvinder. Ikke videnskaben, og ikke manden.  Størstedelen af debatten er, ret beset, en omgang sofistikeret Paradise Hotel.

Nå, en lille afsluttende opfordring til Hye Secher Marcussen og Tanja Kjeldgaard. I må gerne bede denne lægestuderende fra år tilbage sende mig en mail og så redegøre lidt for den “viden” som man i lægevidenskaben har, men ikke vil gøre brug af. Og hvis nu han er stukket af til de varme lande, så sæt mig blot i kontakt med “lægevidenskaben” da det jo er en “offentlig kendt hemmelighed” at det er sådan det forholder sig. I debatindlægget spørger Hye og Tanja “Hvad venter vi på”? Ja, lige nu venter jeg på jer. Og jeg venter spændt…